“Noi proponiamo un patto con i professionisti della sanità, con gli operatori, con i cittadini”. Sono le parole di Vasco Errani, presidente della giunta regionale dell’Emilia-Romagna, pronunciate ieri durante un intervento improntato all’orgoglio di chi vuol comunque governare il cambiamento pur in un contesto di grandissima difficoltà. Nel corso di un convegno sul forte cambiamento che attende il Servizio Sanitario Regionale a partire dal 2014 (vedi). Non un convegno ordinario, dunque. Il senso politico dell’iniziativa (più di 700 i presenti dal mondo della sanità regionale) era appunto questo: l’annuncio del “patto”, oltre alla delineazione del programma di riorganizzazione. Le anticipazioni erano andate sui quotidiani nei giorni scorsi ed ovviamente i titoli richiamavano le notizie più sensazionali: “chiusura” (in realtà riconversione in “ospedali di comunità”) di 25 dei 61 ospedali della regione. Riconversione di 1.700 posti letto ospedalieri. Unificazione delle centrali del 118 (così da averne solo 3 in tutta la regione) e dei servizi amministrativi delle aziende sanitarie. Azienda USL unica della Romagna. E così via. E’ chiaro che anche Vignola ne sarà toccata (con il suo ospedale, con i suoi servizi). Conviene dunque “guardarci dentro”.
L’intervento del presidente della giunta regionale Vasco Errani. Al tavolo dei relatori, da sinistra, Tiziano Carradori, Carlo Lusenti, Teresa Marzocchi (foto del 29 novembre 2013).
[1] Il “patto” proposto da Vasco Errani ai più di 4 milioni cittadini dell’Emilia-Romagna consiste in questo: cambiare l’organizzazione del Servizio Sanitario Regionale, rispondendo all’esigenza di controllare la spesa – di fatto interromperne la crescita (pur nella consapevolezza che la spesa sanitaria in Italia è inferiore alla media dei paesi OCSE!), ma per dare maggiore qualità ed equità. La “quadratura del cerchio”, si potrebbe dire. In effetti questa è la sfida. E consapevole sia della complessità del compito, sia del deficit di autorevolezza di tutto il sistema politico, Errani ha dato l’idea di non attendersi in anticipo la fiducia dei cittadini su un tale progetto (certo “rischioso”), ma di volerla comunque conquistare garantendo al processo trasparenza e monitoraggio “partecipato”. Nel patto, infatti, c’è la “clausola” che tutti (dunque anche la Regione) devono accettare “di farsi misurare sulla qualità, sulla competenza, sui risultati”.
Andamento della spesa sanitaria pubblica e del PIL (sopra: valori nominali; sotto: valori reali) nel periodo 2002-2012. Risulta evidente che la spesa sanitaria pubblica (come il PIL) è in diminuzione, se misurata a valori reali (slide Carradori n.19).
[2] Il compito di articolare questa “visione” di riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale è stato affidato al direttore generale politiche sociali e sanitarie della Regione, Tiziano Carradori, che ha tenuto l’intervento più brillante, più organico, più convincente della giornata – una spanna sopra a tutti gli altri (qui le slides del suo intervento: pptx). L’obiettivo dichiarato è chiaro e condivisibile, oltre che annunciato da tempo: riequilibrare il rapporto tra assistenza distrettuale (servizi sul territorio, cure primarie, assistenza domiciliare, ecc.) ed assistenza ospedaliera a vantaggio della prima. Per titoli: agire sui “determinanti sociali” della salute, sul cambiamento degli stili di vita, potenziare la prevenzione; più assistenza primaria, più assistenza domiciliare, più continuità assistenziale. E, last but not least, “nuovi equilibri tra concentrazione e prossimità nei servizi e nelle attività dei servizi” (Carradori, slide 28). Ovvero riconversione di circa 25 ospedali in “ospedali di comunità” (al momento in regione ve n’è uno solo a Modigliana (FC)), strutture intermedie destinate a pazienti che dovrebbero essere dimessi dagli ospedali (quelli “veri”) e che però non possono ancora andare a casa. Un intervento che consentirebbe di tagliare 1.000 posti letto circa e di riconvertirne altri 1.700 da posti letto ospedalieri a posti letto sanitari (abbassando così l’attuale dotazione di posti letto ospedalieri in regione – 4,47 posti letto per 1.000 abitanti – verso il valore di riferimento di 3,7 posti letto per 1.000 abitanti). Più governo dell’innovazione tecnologica, per non soccombere agli interessi delle aziende private (case farmaceutiche e produttori di strumentazione diagnostica). Nuovi modelli organizzativi che rafforzano l’integrazione tra i professionisti, l’integrazione tra i servizi – e tra tutti questi e l’ospedale. Infine, Carradori ha fatto riferimento ai fenomeni di “iatrogenesi” (concetto sviluppato da Ivan Illich, Nemesi medica. L’espropriazione della salute, Bruno Mondadori, Milano, 2004; vedi), richiamando gli “effetti perversi” dell’ospedalizzazione e della medicalizzazione della salute (ma l’anti-istituzionalista Ivan Illich prospettava una de-professionalizzazione della salute, così come della scuola – una visione non conciliabile con il “moderno” Servizio Sanitario Regionale). Comunque, anche questo è un tema che spinge al cambiamento.
Tagli previsti al finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale con le leggi di stabilità e spending review (anni 2010-2014). Non ci sono risorse per continuare con la crescita della spesa (slide Carradori n.19)
[3] Tutto bene, dunque? Non proprio. Già nella giornata di ieri è risultata evidente una cosa: il programma di riorganizzazione della sanità regionale Errani-Lusenti-Carradori è ambizioso e contiene elementi del tutto condivisibili, ma mancano interlocutori adeguati per il confronto (dunque per l’analisi critica ed il contraddittorio). Il convegno regionale, infatti, ha visto nel pomeriggio interventi delle organizzazioni sindacali e delle associazioni di categoria, tutti contraddistinti da bassa (se non bassissima) qualità. O perché cognitivamente inadeguati rispetto alla complessità delle criticità e delle sfide odierne o perché riflettenti solo il punto di vista particolare della categoria di riferimento (come se fosse l’ombelico del mondo!), sono mancati proprio interventi all’altezza del progetto di riorganizzazione prospettato. Possibile che le principali associazioni di categoria e sindacali abbiano completamente rinunciato ad elaborare una propria visione della sanità nel suo complesso? Possibile che non esistano più “centri studi” all’altezza del compito? Forse anche qui una riflessione va attuata. Il superamento del “conflitto” tramite la concertazione – pratica assoluta in questa regione – ha prodotto innanzitutto un infiacchimento del pensiero!
Rappresentazione dell’assistenza ospedaliera in Emilia-Romagna: 4,47 posti letto per 1.000 abitanti (slide Carradori n.6).
[4] Se il “progetto” è in larga parte condivisibile, dove stanno allora i problemi? Nell’implementazione. Nella sua messa in pratica. Il conseguimento degli obiettivi che la Regione si è posta dipenderà, infatti, dalla qualità dell’implementazione. E’ in questo “dettaglio” che può nascondersi la strada verso l’inferno, ovvero il fatto che un programma ambizioso si traduca infine in una semplice deprivazione di servizi, opportunità e risorse di una parte del territorio regionale. Di una parte delle comunità. E’ chiaro, infatti, che i rischi maggiori li corrono le comunità di periferia, non certo i capoluoghi. Se la “rete” dei servizi non dovesse avere tutte le maglie funzionanti, questo determinerà ripercussioni soprattutto nei territori della provincia, non certo nei centri più importanti già oggi meglio dotati! E’ comprensibile, dunque, che siano le comunità ed i territori oggi serviti da quei 25 ospedali che verranno “declassati” ad ospedale di comunità a guardare con maggiore preoccupazione ed anche scetticismo al programma di riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale. Si eviti, per favore, di etichettare queste perplessità e le connesse proteste come semplice “difesa del campanile” (screditando moralmente i soggetti che si faranno portatori degli interessi del territorio). Proprio in questo paese c’è una lunga tradizione di permeabilità delle istituzioni agli interessi di parte, un fatto che, nelle sue continue manifestazioni, alimenta un diffuso scetticismo e sfiducia verso le istituzioni stesse (vedi). Si può sorridere dell’attaccamento ai “muri” del piccolo ospedale di provincia (un edificio, infatti, non è garanzia di qualità ed adeguatezza del servizio), ma sarebbe un atteggiamento di arroganza. Lo “scossone” di questi prossimi anni, 2014-2015, potrà infatti essere assorbito senza laceranti tensioni sociali, garantendo un’effettiva evoluzione “progressiva” del sistema sanitario, solo se si troverà davvero il modo di dare ai cittadini un effettiva capacità di controllo e di governo di questo processo (non esiste la “paura” del cambiamento; esiste la paura del cambiamento governato da altri!).
Sviluppare l’assistenza distrettuale (slide Carradori n.29).
[5] Insomma, bisogna portare i cittadini nella “cabina di regia” della trasformazione del Servizio Sanitario Regionale. Vorrei introdurre il tema con una schematizzazione: nella dialettica tra stato e mercato occorre introdurre un terzo “soggetto”, il cittadino. Sino ad oggi “il cittadino al centro” è stata solo una formula retorica, in larga parte priva di sostanza. Può essere questa l’occasione per fare davvero un salto di qualità? Le probabilità non sono molte, ma l’obiettivo va perseguito. Misurare la politica in base all’effettiva capacità di raggiungere gli obiettivi che propone (e che sono in larga parte condivisibili e condivisi). Misurare manager della sanità ed aziende sanitarie sull’effettiva capacità di realizzare quanto previsto dal programma. Ridimensionare il potere delle categorie professionali a vantaggio degli utenti e dei cittadini. Perché di questo si tratta.
- Insomma, per usare le parole di Errani, “farsi misurare sulla qualità, sulla competenza, sui risultati”. Oppure nelle parole di Carradori (slide 24) “una programmazione che garantisca la selezione delle priorità, la verifica e la contestabilità delle scelte e dei risultati raggiunti”. Ma per fare ciò occorre innanzitutto un adeguato sistema di monitoraggio, una chiara definizione degli obiettivi e della loro declinazione territorio per territorio, un apparato di controllo e di partecipazione che minimizzi il rischio di bias o manipolazioni nella rappresentazione della performance del sistema. Tutte cose che oggi non ci sono se non in minima parte. Insomma, “trasparenza totale” sulla performance del sistema, territorio per territorio, ed un adeguato “cruscotto di indicatori” comunicativamente efficace.
- Inserimento di rappresentanti dei cittadini e degli utenti nei principali luoghi decisionali che guideranno l’implementazione del sistema. Ad esempio, perché non trovare il modo di inserire rappresentanti degli utenti nei Collegi di Direzione delle aziende sanitarie, oggi monopolizzati dal personale medico? Oppure perché non inserirli nei Comitati di distretto? Non che non veda le difficoltà di una tale operazione – in primo luogo la grande debolezza delle associazioni di tutela. D’altro canto le esperienze di “consultazione” delle rappresentanze degli utenti, es. tramite i Comitati Consultivi Misti (CCM), sono tutt’altro che esaltanti. Però bisognerà iniziare a prendere sul serio questo tema, magari studiando le più avanzate esperienze internazionali o applicando qui da noi un po’ di fantasia su questo fronte di “ingegneria istituzionale”. Ripensare la “clinical governance” è d’altro canto un compito imprescindibile (lo ha riconosciuto Roberto Grilli nel suo intervento). Sarebbe opportuno che, almeno a sinistra, si provasse a sviluppare un po’ di “intelligenza” sul tema.
PS Qui i materiali presentati in occasione del convegno (vedi).
AmareVignola 
Andrea Paltrinieri non si smentisce: è puntuale, documentato, stimolante. Ma qualche “ma” si solleva dai vari temi toccati. E’ indubbio che oggi ci si misuri sulla qualità, sulla verifica, su audit e indicatori, ma è altrettanto vero che il lean thinking (il pensiero snello della produzione Toyota) fatica ad entrare nella sanità (vedi comunque l’esperienza dell’Ospedale Galliera di Genova). La zavorra burocratica e ideologica è uno dei principali pericoli per la difesa del nostro sistema sanitario regionale.
Il richiamo a Illich (che è ormai un filosofo, e neppure si occupa di epistemologia come faceva il caro Popper) è sinceramente datato. Lo usavamo trent’anni fa per distrarci dai libri veri e fare il verso ai Colleghi di Magistratura Democratica (loro hanno fatto carriera, noi abbiamo il contratto bloccato da 5 anni). Sui temi etici manca il colloquio fra cittadini e operatori (non fra cittadini e politici): l’ideologia dice che il parto naturale è la più bella esperienza per una donna, ma un figlio con handicap derivante da ipossia peri-natale è una tragedia. Difficile pensare che la scelta sul singolo caso rientri in una strategia regionale oppure nazionale.
Oggi il problema della salute non è inventato dai medici (iatrogenesi), ma da una Medicina-Legale-Difensiva che rinchiude gli operatori in riserve indiane, per limitare i rischi aumentando i lacci della documentazione. Il caso Cardiologia dimostra prima l’inefficienza dei sistemi di controllo (che sono proprio la Qualità, la Gestione del Rischio, etc), poi suggerisce la presenza di sacche di illegalità all’interno del sistema sanitario. La risposta data fino ad oggi dagli organi competenti (esclusa quella, in corso, della magistratura) è davanti agli occhi di tutti.
Paltrinieri vuole i cittadini dentro gli organi di comando-gestione (cabine di regia, consigli dei Sanitari): c’è da augurarsi che ai cittadini venga riservata miglior fortuna rispetto ai medici, da diversi anni esautorati dal diritto di incidere sulle scelte strategiche delle aziende. E’ proprio l’assenza di questa funzione ponte che spetterebbe all’operatore (utenza interna), ponte fra utenza esterna (cittadini) e gestore politico, a rendere incomprensibili scelte passate e piani futuri improntati all’austerità. I PAL hanno bisogno di rianimazione cardio-polmonare, come neonati prematuri al limite dell’asfissia.
Lo dico prima di votare alle primarie (Renzi): le scelte della nostra Provincia in materia di ospedali vanno corrette a partire dal palinsesto, non espellendo progressivamente parte degli utenti interni e tenendo lontana larga parte dell’utenza esterna. Gran parte dei servizi e gran parte dei cittadini orbitano all’esterno della sanità pubblica (le cure odontoiatriche sono diverse dalla terapia delle emorroidi? – per esser crudi ma comprensibili).
Il vizio ideologico è un altro e non ha colore politico: la sanità è risorsa (ci lavora tutta la mia famiglia), non è una palla al piede, a meno che questo stato non voglia continuare a privilegiare fumo, alcool e slot machine.
Una pressione fiscale del 50% circa (in alcuni casi però il lavoro è tassato fino al 66%) non si giustifica se non con un sistema sanitario universalistico, gratuito, spina dorsale e non appendice della produzione industriale (i prodotti della salute si esportano a prezzo elevato – vedi Stati Uniti, ma anche altri paesi). Al contrario, perchè un paese industrializzato come il nostro non produce da anni un farmaco innovativo? perchè la sua chimica dei polimeri non è stata capace di produrre una membrana per trattamenti extarcorporei, come la Rhone-Poulenc in Francia (dalle calze di naylon) o il Giappone dal Plexiglas.
L’azione economica sui farmaci generici è sacrosanta (ineluttabile), ma ha forte sapore di propaganda, perchè non si accompagna a innovazione e ricerca (il motore consuma meno, ma il tappo del serbatoio non si svita più…).
E per finire, Andrea, concedimi un “fuori tema”. L’alleanza fra cittadini e personale sanitario è molto più importante di quella con la politica attuale. Il passaggio indispensabile per riavvicinarci è quello di DEPENALIZZARE l’ATTO MEDICO (che significa confermare comunque la tutela civile del cittadino, liberando il medico dalla continua minaccia della galera nel mestiere più difficile).
Infine, quel che Errani non dice è che il management della Sanità non è abituato a valutare: le aziende sanitarie non hanno l’anagrafe dei curriculum dei dipendenti (quelle sui siti aziendali sono autoreferenziali e non documentati) e non li userebbero; comunque. Perchè la documentazione restringe gli spazi di discrezionalità.
C’è un ritardo culturale (non tecnico) a cui l’Emilia Romagna non può sottrarsi in quanto la sua rappresentanza politica in sanità risale a 20 anni orsono e non è mai stata rinnovata, nonostante i mutamenti elettorali-politici delle ultime tornate.
Ciao Decenzio, le questioni che sollevi sono tante che bisognerebbe trattarle in un documento molto più ampio e articolato di quanto sia possibile fare qui. Mi limito a “reagire” ad alcune di esse.
(1) “la sanità è risorsa (ci lavora tutta la mia famiglia), non è una palla al piede”. Non c’è dubbio. La legge n.833/1978 ci ha consegnato un sistema universalistico. Il successivo processo di aziendalizzazione ha introdotto importanti correttivi, a partire dal controllo della spesa. La riforma del titolo V della Costituzione ha accentuato la regionalizzazione della sanità (ho l’impressione che questo abbia accresciuto, in termini di diritti esigibili, il gap tra alcune regioni più virtuose – Emilia-Romagna, Lombardia, Toscana e Veneto – e quelle meno virtuose). Comunque, nonostante i problemi che ha il nostro rimane ancora uno dei migliori servizi sanitari al mondo. Oggi deve affrontare una sorta di “mission impossible”: fare meglio spendendo meno. Per una serie di complesse ragioni (che riguardano il fatto che abbiamo adottato una moneta unica europea perdendo sovranità sulle politiche fiscali, il nostro debito pubblico, il potere dei mercati finanziari, ecc.) dobbiamo rivedere al ribasso i trend di crescita della spesa sanitaria. La sanità è una risorsa, dunque, ma anch’essa partecipa a vincoli di compatibilità del bilancio pubblico. Ci sono chances per vincere questa sfida? Sinceramente non so. I vertici della sanità regionale dicono che c’è un “sentiero stretto” che si può provare ad imboccare. Io dico guardiamoci dentro. Fino ad ora è mancato quel contraddittorio, quell’analisi critica che è di fondamentale importanza per dare credibilità alla visione proposta da Errani-Lusenti-Carradori. Ma il percorso è appena iniziato.
(2) Uno degli aspetti di preoccupazione risiede proprio nella effettiva possibilità di un controllo ampio, ovvero partecipato sia dagli operatori della sanità (medici ed altri professionisti sanitari), sia dagli amministratori locali, sia dai cittadini. Le Conferenze Territoriali Sociali e Sanitarie (CTSS) hanno sin qui avuto performance deludenti. Le aggregazioni dei professionisti hanno perlopiù curato l’interesse della categoria (a volte a scapito di quello generale). Le rappresentanze degli utenti ed i cittadini hanno avuto sin qui un ruolo assolutamente marginale (anche per proprie fragilità strutturali e proprie incapacità). Il rischio di un sistema di aziende sanitarie che gestisce la trasformazione innestando il pilota automatico e dunque sganciandosi da attese, preoccupazioni, interessi dell’intera collettività, tagliando ulteriormente le relazioni con professionisti, amministratori, cittadini, è alto. E’ sul come “governare” il cambiamento che dovremmo focalizzare l’attenzione. E’ dunque sui sistemi di “governance” che bisognerebbe contestualmente innovare. La mia “visione” qui è chiara: dare più potere ai cittadini e alle rappresentanze degli utenti, facendoli partecipare ad un “gioco” di equilibrazione delle politiche assieme ai manager della sanità, ai professionisti ed agli operatori, agli amministratori locali. E’ plausibile?
(3) Anche i rischi connessi al programma di riorganizzazione non sono distribuiti in modo omogeneo sul territorio regionale. Non sono i capoluoghi che rischiano di più, ma i territori di periferia. Più ci si allontana dal capoluogo di provincia, più il problema diventa acuto. Per trattare solo uno dei temi in gioco: sono gli ospedali di periferia che verranno trasformati in “ospedali di comunità”. E’ possibile fare in modo che questo non si traduca in una perdita secca di servizi? E’ possibile che questo diventi, anzi, un’opportunità di riequilibrio? Per intenderci: forse possiamo rinunciare ad un certo numero di posti letto di degenza ordinaria a Vignola, ma dovremmo far schizzare verso l’alto l’attività in day surgery e la specialistica ambulatoriale. Cosa che non è avvenuta in questi anni:
https://amarevignola.wordpress.com/2012/09/04/sanita-a-vignola-solo-tagli-o-anche-nuovi-servizi/
E i pronto soccorso? In più c’è l’annosa questione della “continuità assistenziale” (leggasi guardia medica), l’anello debole dell’assistenza primaria. E così via.
(4) E’ vero, come tu scrivi, che su trasparenza, capacità di controllo, impegno alla valutazione (resistendo al pressing politico-sindacale o semplicemente dei “clan” personali) non abbiamo esempi entusiasmanti, neppure in questa regione. L’esempio di Cardiologia al Policlinico di Modena ne è un caso. Ma anche, sempre per stare a Modena, l’allontanamento (di questo si è trattato) dei due precedenti direttori generali Cencetti e Caroli. O, per allargare lo sguardo, il buco di bilancio dell’Azienda USL di Forlì – di cui non si sono accorti i sindaci revisori. O, ancora, la pessima collocazione del nuovo Sant’Anna di Ferrara a Cona (ma anche del nuovo Sant’Agostino a Baggiovara). Insomma, manca un solido sistema di valutazione della performance sia dei professionisti, sia delle complessive aziende sanitarie. Manca un modo efficace e tempestivo di rappresentazione e di comunicazione degli indicatori più significativi (purtroppo il “bilancio di missione” si è rivelato uno strumento inadeguato, ma invece che revisionarlo si è abbandonato il progetto). Manca un adeguato sistema di monitoraggio del cambiamento (non solo non è a disposizione di cittadini, professionisti, amministratori, ma probabilmente neppure dei centri decisionali regionali). E tutto ciò non può che costituire un motivo di scetticismo. Qui c’è un gran lavoro da fare, su cui anche in questa regione si arriva in ritardo.
(5) Sul ruolo dei professionisti fai riflessioni interessanti. Io non affiderei a loro il governo del cambiamento (questo vale per ogni settore, per la sanità come per la scuola), ma sarebbe stupido non riconoscere che al loro interno ci sono singoli ed aggregati hanno tutto l’interesse a (e dunque sono disponibili a mobilitarsi per) più trasparenza, più “meritocrazia”, più rendicontazione “pubblica”, ecc. Insomma, meno baroni universitari (che nelle 4 aziende ospedaliero-universitarie hanno una fetta rilevantissima di potere …), meno “raccomandati” dalla politica o dal sindacato, ecc. Questo deve diventare un ingrediente fondamentale anche del cambiamento che ci attende.