La marcia della valutazione della performance delle aziende di servizio e delle istituzioni pubbliche avanza faticosamente, ma avanza. Le esperienze più significative si registrano probabilmente in sanità. E’ di oggi, ad esempio, la notizia della pubblicazione dei dati 2014 di performance delle strutture orspedaliere a livello nazionale (Programma Nazionale Esiti: vedi), curata dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas). Da qualche anno quest’agenzia, promossa dalle regioni e dal ministero della salute, rende pubblici i dati di attività ed alcuni dati di performance delle strutture ospedaliere italiane (sia pubbliche che private accreditate). Un adeguato sistema informativo è indispensabile per ogni serio programma di miglioramento. I dati, inoltre, possono essere usati anche a supporto della governance locale dei servizi sanitari ed è quanto dovrebbe essere fatto se si vuole davvero contribuire a “governare” la sanità locale, evitando che gli enti locali si ritaglino solamente il ruolo di coloro che lanciano l’allarme quando qualcosa non va (nello stile dell’amministrazione Denti: vedi). Oggi l’Unione Terre di Castelli sta progettando una sorta di “cruscotto di monitoraggio” che (una volta implementato assieme all’Azienda USL di Modena) potrà consentire ad amministratori e cittadini di seguire l’andamento dell’attività e della performance della sanità locale.
Ospedale di Vignola: % di casi di frattura del collo del femore trattati entro 2 giorni, anni 2008-2014 (fonte: PNE 2015)
[1] Monitorare attività e performance di organizzazioni complesse non è cosa facile. Il Progetto Nazionale Esiti (giunto all’edizione 2015, relativo all’elaborazione dei dati 2014: vedi) lo fa per tutte le strutture ospedaliere nazionali, sia pubbliche che private accreditate. I dati sono interrogabili per azienda sanitaria o per struttura, relativamente ad un insieme di prestazioni limitato, ma significativo. A titolo d’esempio prendiamo i dati relativi al trattamento chirurgico delle fratture della testa del femore (un evento traumatico particolarmente frequente nell’età anziana) ed in particolar modo alla percentuale dei casi trattati entro 48 ore. Il dato è importante visto che può essere interpretato come un indicatore di qualità dell’assistenza poiché diversi studi hanno dimostrato che lunghe attese per l’intervento sono correlate ad un aumento del rischio di mortalità e di disabilità del paziente, un aumento delle complicanze legate all’intervento, una minore efficacia della fase riabilitativa. Molte linee guida recenti, conseguentemente, raccomandano che il paziente con frattura del collo del femore venga operato entro 48 o addirittura 24 ore dall’ingresso in ospedale. Coerentemente con tali risultanze scientifiche la Regione Emilia-Romagna ha assegnato alle aziende sanitarie l’obiettivo di “implementare iniziative finalizzate ad aumentare la % della chirurgia per frattura di femore entro 2 giorni dall’accesso”. Il gold standard internazionale prevede che almeno nell’80% dei casi tali fratture vengano trattate entro 48 ore dall’ingresso in ospedale. Poche sono le strutture ospedaliere che oggi lo garantiscono in Italia (solo 18 ospedali su circa 900 lo raggiungevano nell’anno 2012 secondo i dati PNE). La situazione è in (lento) miglioramento (lo certificano i dati PNE che però continuano a mostrare una grande disparità sia tra territori – svantaggiato risulta il Sud – sia all’interno dei territori, tra struttura e struttura). Qual è la situazione in provincia di Modena?
Ospedale di Pavullo: % di casi di frattura del collo del femore trattati entro 2 giorni, anni 2008-2014 (fonte: PNE 2015)
[2] Secondo i dati PNE 2015 c’è un solo ospedale che nel 2014 ha garantito, in provincia di Modena, il “gold standard” sul trattamento delle fratture della testa del femore. Si tratta dell’ospedale di Pavullo: nel 2014 l’89,3% dei casi (pari a 60) è stato trattato entro 2 giorni. Si avvicina a tale soglia anche l’ospedale nuovo S.Agostino (ovvero Baggiovara) con il 78,0% (182 casi nel 2014). Tutti gli altri sono significativamente al di sotto, anche se generalmente evidenziano un progressivo miglioramento. Dunque nell’ordine: Pavullo 89,3% (60 casi), Baggiovara 78,0% (182 casi), Policlinico 65,2% (145 casi), Carpi 63,6% (122 casi), Vignola 59,6% (82 casi), Mirandola 48,6% (89 casi), Sassuolo 41,1% (93 casi). E’ interessante rilevare dalle serie storiche (i dati coprono il periodo 2008-2014) i progressi intervenuti. Si rileva allora la forte progressione del miglioramento dell’ospedale di Pavullo (dal 14,3% del 2008 all’89,3% del 2014). Diverso è invece l’andamento nel caso dell’ospedale di Vignola che nel 2008 aveva un buon posizionamento (55,1%), ma non registra sostanziali miglioramenti da allora (59,6% nel 2014) finendo così per perdere posizioni nel ranking provinciale (era al secondo posto nel 2008, si ritrova al quarto posto nel 2014). I miglioramenti intervenuti sono ovviamente conseguenza di innovazioni organizzative ed in particolar modo dell’approntamento di un apposito Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), ovvero clinical pathway dal Pronto Soccorso fino alla dimissione del paziente. I casi di frattura della testa del femore non sono ovviamente programmati e “stressano” la capacità organizzativa della struttura che deve aver predisposto appositi percorsi in grado di svolgere tutti gli adempimenti per giungere all’intervento in sala operatoria entro le 48 ore dall’accettazione. La buona performance dell’ospedale di Pavullo testimonia che anche le piccole realtà ospedaliere sono in grado di garantire qualità sotto questo aspetto.
% di casi di frattura del collo del femore trattati entro 2 giorni nei diversi ospedali della provincia di Modena, anni 2008-2014 (fonte: nostra elaborazione su dati PNE 2015). I valori indicati si riferiscono all’ospedale di Vignola (colonna di colore rosso)
[3] Perché questi dati sono importanti per gli amministratori locali ed i cittadini? Perché consentono di predisporre un monitoraggio su aspetti importanti della performance dei servizi sanitari (nel caso specifico strutture ospedaliere). La casistica monitorata dal Programma Nazionale Esiti è molto più vasta rispetto all’unico caso (frattura della testa del femore) qui presentato. Anche i dati (di volume e di “performance”) relativi all’ospedale di Vignola sono assai ampi (seppur relativi solo ad un sottoinsieme della casistica trattata). Ma i dati del PNE unitamente ad altri dati regionali (flussi SDO, ASA, EMUR, ecc.) possono consentire già oggi di approntare un cruscotto di monitoraggio che consenta di misurare singoli aspetti di performance, metterli a confronto con quelli di altre strutture comparabili, rilevarne l’andamento anno dopo anno. Tali dati possono essere confezionati in appositi report periodici su cui chiamare tecnici ed amministratori (ma anche altri stakeholder come associazioni di volontariato, rappresentanze degli utenti, ecc.) ad apposite sessioni di analisi e valutazione, ed anche di elaborazione di indirizzi e richieste per il management dell’azienda sanitaria. Certo, sappiamo che ogni sistema di valutazione induce comportamenti opportunistici, ma è anche vero che ci sono accorgimenti organizzativi e modalità di controllo per minimizzare questi fenomeni “perversi”. Insomma, già oggi ci sono le condizioni per consentire alle amministrazioni comunali ed alle comunità locali (i cittadini) di esercitare una funzione di controllo e dunque, in una qualche misura, anche di indirizzo rispetto alla sanità, divenendo interlocutori attenti e non episodici delle aziende sanitarie. Solo approntando un’infrastruttura di monitoraggio di questo tipo (magari avvalendosi del web per la diffusione delle informazioni) è possibile dotare di strumenti efficaci di controllo i “momenti” della partecipazione civica come la commissione “non istituzionale” sulla sanità all’opera a Vignola da circa un anno (vedi). Ed è chiaro che affinché la produzione di dati risponda alle esigenze di un monitoraggio efficace occorre un non banale lavoro degli apparati tecnici, tanto degli enti locali, quanto dell’azienda sanitaria. In ogni caso questi dati, ad esempio, dovrebbero spingere amministratori locali e cittadini a richiedere un maggiore impegno organizzativo dell’ospedale di Vignola affinché in tempi brevi raggiunga la soglia dell’80% dei casi trattati entro 2 giorni e quindi la mantenga nel tempo (ovviamente obiettivi di migliore qualità e performance vanno definiti – e quindi monitorati e verificati – per l’intera gamma delle prestazioni sanitarie: ospedaliere, ambulatoriali, di comunità). Riusciremo a fare il salto di qualità verso una governance improntata alla trasparenza ed alla partecipazione?
Mezzi di soccorso presso l’ospedale di Vignola (foto del 9 maggio 2015)
PS Il Programma Nazionale Esiti fornisce valutazioni comparative a livello nazionale sull’efficacia, la sicurezza, l’efficienza e la qualità delle cure prodotte nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale. PNE è sviluppato da Agenas per conto del Ministero della Salute. Non produce classifiche, graduatorie o giudizi, ma rappresenta un prezioso strumento operativo a disposizione delle regioni, delle aziende e degli operatori per il miglioramento delle performance e per l’analisi delle criticità, attraverso attività di audit (vedi). La pubblicazione dei dati PNE 2015 (relativa ai dati 2014) è così presentata su Il Sole 24 Ore di oggi, 18 novembre 2015 (pdf).
AmareVignola 