Primi segnali della politica sulla sanità regionale: cosa ci dicono?

Ci sono già segnali importanti, per chi li vuole leggere, sulla sanità regionale dopo i primi due mesi della presidenza Bonaccini. E non sono tutti rassicuranti. Il primo riguarda l’introduzione, per la prima volta in regione, di una sorta di “spoil system”: l’azzeramento dei vertici delle aziende sanitarie richiesto dal presidente della giunta regionale per poter procedere a nuove nomine (vedi). Il secondo riguarda la rinuncia ad una riorganizzazione forte (l’accorpamento di aziende USL e aziende ospedaliero-universitarie al di fuori del capoluogo di regione), l’unica in grado di liberare risorse per mantenere un’adeguata dotazione di servizi nei territori “di periferia”. E’ annunciata, invece, ad esempio, una nuova riorganizzazione dei “punti nascita” (dopo Porretta Terme, verranno dunque chiusi altri reparti di ostetricia). Certo, con la nuova giunta regionale si afferma il principio che occorre innanzitutto razionalizzare i servizi amministrativi delle aziende sanitarie prima di toccare quelli sanitari. Ma in realtà anche una revisione di questi ultimi è già messa nel conto.

L'ospedale di Vignola. La sua dotazione di servizi ed il suo futuro è deciso dalla CTSS di Modena, un organismo caratterizzato da opacità! (foto del 16 gennaio 2010)

L’ospedale di Vignola. La sua dotazione di servizi ed il suo futuro è deciso dalla CTSS di Modena, un organismo caratterizzato da opacità! (foto del 16 gennaio 2010)

[1] “Pochi giorni dopo l’insediamento Bonaccini e Venturi hanno chiesto di fatto le dimissioni dei dirigenti in carica, visto che erano stati scelti dalla giunta precedente di Vasco Errani” – così sintetizza la vicenda la Repubblica di Bologna (22 febbraio 2015, pp.2-3). Nessuno dei commentatori ha rilevato l’enormità di questo passaggio. Alcuni dei 14 direttori generali delle aziende sanitarie della regione avevano in effetti già terminato il loro mandato (erano stati prorogati in attesa dell’insediamento della nuova giunta regionale), ma la maggior parte aveva un contratto tuttora in vigore, in scadenza nel 2016 o oltre (all’azienda USL di Modena, ad esempio, il mandato del direttore Mariella Martini scadeva a giugno 2016). Anche a loro, però, è stato “chiesto” di dimettersi, così da consentire l’insediamento dei nuovi direttori da lunedì 2 marzo. E questo solo perché “erano stati scelti dalla giunta precedente di Vasco Errani”. Ma la maggioranza politica non è cambiata (è sempre PD). Si tratta dunque di un precedente eclatante. Figurarsi cosa potrà succedere dopo un eventuale futuro cambio di maggioranza politica in Regione. Figurarsi cosa potrà succedere ad ogni cambio di maggioranza negli enti locali. I nuovi amministratori ora saranno legittimati a chiedere le dimissioni dei nominati dalla precedente amministrazione. Per stare a casa nostra: è come se dopo il rinnovo delle amministrazioni comunali del 2014 le nuove amministrazioni avessero chiesto l’azzeramento dei vertici della Vignola Patrimonio, dell’ASP G.Gasparini, pure della Fondazione di Vignola.

L'ingresso del Pronto Soccorso di Vignola (foto del 9 giugno 2012)

L’ingresso del Pronto Soccorso di Vignola (foto del 9 giugno 2012)

[2] Con le dimissioni dei direttori generali, la giunta regionale ha potuto procedere alle nuove nomine, deliberate lunedì 23 febbraio (vedi), dopo che domenica 22 febbraio erano state anticipate – non ufficialmente – a mezzo stampa (per Modena su Il Resto del Carlino – Modena del 22 febbraio: pdf). Ovviamente la composizione del quadro di 14 nomine fatte all’unisono non è cosa semplice, in considerazione delle inevitabili negoziazioni. In alcuni casi formalmente previste (es. con i Rettori universitari per le aziende ospedaliero-universitarie); in altri casi informalmente, come vuole la prassi (con i sindaci dei comuni capoluogo di provincia, con quel che rimane del partito di maggioranza). A giochi fatti, al “percorso politico” si sovrappone il “percorso istituzionale”, con il coinvolgimento degli enti locali rappresentati nella Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria (CTSS). “L’Ufficio di presidenza della Conferenza territoriale sociale e sanitaria esprime parere sulla nomina del direttore generale da parte della Regione” – così prevede infatti la legge regionale n.29/2004 all’art.5 (vedi). Dovrebbero farne parte – così almeno a Bologna (per Modena non è dato sapere) – il Presidente della Provincia, il Sindaco del Comune capoluogo (ma spesso sono la stessa persona) e i Sindaci eletti Presidenti dei rispettivi Comitati di Distretto. La formulazione del parere è di solito un atto puramente formale che viene assunto quando i giochi sono fatti (la “negoziazione” vera coinvolge di fatto solo il sindaco del comune capoluogo; il parere espresso dalle CTSS il 26 febbraio ratifica dunque decisioni già assunte), ma andrebbe comunque utilizzato, specie dai rappresentanti dei territori di periferia, per avanzare per iscritto proprie osservazioni e richieste (meglio, ovviamente, se su questioni di carattere generale, che però non mancano: es. la trasparenza sui diritti di salute nei territori di periferia). Le opportunità offerte dai percorsi istituzionali vanno sempre sfruttate al meglio. D’altro canto anche la formale acquisizione del parere dei vertici universitari si configura in realtà come una “negoziazione” programmatica, ovvero sui contenuti del mandato del futuro direttore generale, come risulta evidente dalle dichiarazioni (incontinenti) alla stampa del rettore dell’università di Ferrara (pdf).

Le "torri" di Kenzo Tange a Bologna, sede della Regione Emilia-Romagna (foto del 6 dicembre 2011)

Le “torri” di Kenzo Tange a Bologna, sede della Regione Emilia-Romagna (foto del 6 dicembre 2011)

[3] Riduzione delle liste d’attesa e “razionalizzazione amministrativa” sono obiettivi condivisibili che si è data la nuova giunta regionale. Bisogna tuttavia considerare che il secondo dei due può avvenire secondo diverse modalità. Da un lato sta la ricerca di maggiore efficienza ricercando economie di scala, ad esempio tramite l’accorpamento di più aziende sanitarie (es. Azienda USL unica della Romagna, avviata ad inizio 2014 dalla fusione di 4 aziende sanitarie: Forlì, Cesena, Ravenna, Rimini). Dall’altro l’opzione che limita l’accorpamento (e dunque la ricerca di economie di scala) ai soli servizi amministrativi ed eventualmente anche al back office dei servizi sanitari (centrale operativa 118, laboratorio analisi, ecc.) – è quanto si sta facendo nell’area bolognese. In aggiunta vi sono le politiche di centralizzazione degli acquisti, nell’intento di spendere meno aumentando i volumi acquistati (Intercent-ER, acquisti di Area Vasta, ecc.). Ciascuna di queste opzioni ha pro e contro (che indubbiamente andrebbero meglio messi a fuoco e valutati; mancano, ad esempio, rendicontazioni circa l’aumento di efficienza effettivamente ottenuto con l’accorpamento di aziende sanitarie, a partire dalle tre aziende USL bolognesi accorpate diversi anni fa). Di certo il perseguimento di economie di scala e di incrementi di efficienza mediante percorsi di “ingigantimento” organizzativo hanno un handicap che il sistema politico non ha ancora riconosciuto (figuriamoci dunque se è stato in grado di approntare contromisure!). Ogni crescita dimensionale si traduce “naturalmente” in una perdita di capacità di controllo ed indirizzo tra le disperse comunità di cittadini – i “territori” – ed i vertici organizzativi (vedi). I meccanismi di indirizzo aziendale (funzione svolta dalle CTSS) semplicemente non funzionano ed ogni ampliamento di scala rende ancora più evidente l’incapacità di esercitare potere di controllo da parte delle comunità (che sono poi le vere “committenze” delle aziende) – come hanno da ultimo sperimentato le comunità della Romagna.

Percentuale di fuga fuori distretto per la diagnostica (anni 2011, 2012, 2013).

Percentuale di fuga fuori distretto per la diagnostica. Il grafico testimonia che oggi non tutti i cittadini della provincia hanno gli stessi diritti in materia di assistenza sanitaria (anni 2011, 2012, 2013).

[4] In questo quadro è opportuno mettere a fuoco alcune opzioni che pure sono sistematicamente lasciate nell’ombra da parte del sistema politico. Timidamente in alcune realtà ci si è iniziati a chiedere se davvero, in città con meno di 200mila abitanti (soglia superata, in regione, solo da Bologna che ne ha 380mila) si giustificano due grandi ospedali (a Modena: Baggiovara e Policlinico). O se in realtà provinciali di medie dimensioni (meno di 1 milione di abitanti) si giustificano due aziende ospedaliere (è così a Parma, Reggio Emilia, Modena, Ferrara). Insomma, il primo fronte di “razionalizzazione” dovrebbe essere questo: l’accorpamento delle aziende sanitarie a livello provinciale, per fare in modo che non ci sia più di un’azienda sanitaria per ogni provincia (con l’eventuale eccezione di Bologna). Questa sarebbe un progetto di “razionalizzazione” sfidante. Peccato che la nuova giunta regionale faccia il possibile per non tematizzare questa opzione (certo, non facilmente percorribile in quanto richiede una rivisitazione complessiva dei rapporti con le quattro Università presenti in regione, dunque una modifica della legge regionale n.29/2004). Ma se non si fa questo ogni politica di “razionalizzazione” si tradurrà inevitabilmente in una eliminazione di servizi sanitari (posti letto, specialistica ambulatoriale, diagnostica, ecc.) nei territori di periferia – con provvedimenti in cui le motivazioni di appropriatezza, qualità e sicurezza dei servizi risulteranno inevitabilmente intrecciati con quelle di contenimento della spesa.

  • Insomma, ci si deve chiedere: perché si evita sistematicamente di tematizzare l’opportunità di “razionalizzare” il quadro delle aziende sanitarie tramite la fusione delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliero-universitarie nelle realtà di Parma, Modena, Ferrara? E perché non si procede nella fusione delle due aziende sanitarie (azienda USL e azienda ospedaliera) reggiane?
  • Ed ancora: da un lato sta la macro-azienda USL della Romagna (la più grande in regione, a copertura di tre province), dall’altro la micro-azienda USL di Imola (la più piccola in regione, a copertura di una frazione della provincia di Bologna) e non si capisce qual è il programma di ridisegno della sanità regionale. D’altro canto anche in occasione di questa tornata di nomine dei direttori generali il sindaco di Imola, Daniele Manca, ha ribadito che di “fusioni (a freddo)” non ne vuole sentire parlare (così su Il Resto del Carlino – Imola del 25 febbraio 2015, p.6)!
Percentuale di fuga fuori distretto (anni 2011, 2012, 2013). Risulta chiaramente la situazione critica dei distretti di Castelfranco Emilia e Vignola

Percentuale di fuga fuori distretto per la specialistica ambulatoriale (anni 2011, 2012, 2013). Risulta chiaramente la situazione critica dei distretti di Castelfranco Emilia e Vignola. E’ una rappresentazione grafica del fatto che non tutti i cittadini della provincia hanno gli stessi diritti in materia di sanità.

[5] Queste prime mosse sulla sanità regionale fanno temere che anche in sanità, con questa legislatura, si sia aperta una fase di nuovo “accentramento” delle risorse e dei servizi. Saranno cinque anni punteggiati da chiusure di reparti (già annunciata la “riorganizzazione” dei punti nascita), di “trasformazioni” di ospedali (nessun programma hard di chiusure, ma solo programmi soft di riconversioni: da ospedale per acuti ad ospedale di comunità o casa della salute), svuotamento strisciante di servizi nei territori di periferia (da leggere con attenzione l’intervista del neo-assessore regionale Sergio Venturi a Il Resto del Carlino del 27 febbraio 2015: pdf). Tra cinque anni ci troveremo in una situazione in cui i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), teoricamente garantiti a tutti i cittadini della regione, risulteranno meno garantiti mano a mano che ci si allontana dai comuni capoluogo di provincia. L’abbandono della “regione policentrica” in sanità rischia di trasformarsi in una realtà contrassegnata da cittadini di serie A (quelli nei comuni capoluogo e pochi altri centri abitati di medie dimensioni) e cittadini di serie B (quelli che risiedono nei territori periferici delle province) – in misura ancora più accentuata di quanto lo sia oggi. Ovviamente questo non significa affatto che non occorra mettere mano alla riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale. Il tema vero, però, è chi lo governa, ovvero quanto pesano i diritti dei cittadini e le attese delle comunità locali (vedi).

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2 risposte a Primi segnali della politica sulla sanità regionale: cosa ci dicono?

  1. Rosanna Sirotti ha detto:

    La penalizzazione dell’ ospedale di Vignola è iniziata ai tempi di Quartieri regnante, con la soppressione di Ostetricia. Anno dopo anno con piccoli aggiustamenti fatti passare per modernizzazione e fatti in silenzio stiamo arrivando alla trasformazione in luogo per lungodegenti

  2. Andrea Paltrinieri ha detto:

    Intanto la Regione Toscana, per prima, riorganizza la propria sanità con una legge che prevede l’accorpamento delle attuali 12 aziende sanitarie in 3 nuove macro-aziende di “area vasta”:
    “Cardine della riforma è l’accorpamento delle attuali dodici aziende di unità sanitarie locali in tre aziende Usl, una per ciascuna area vasta: azienda Usl Toscana Centro, azienda Usl Toscana Nord Ovest, azienda Usl Toscana Sud Est. La revisione dell’assetto istituzionale e organizzativo prevede quindi un rafforzamento del ruolo dell’area vasta, intesa come sede di attuazione della programmazione strategica regionale. Si tratta comunque del primo passo di un iter più ampio, che dovrà definirsi entro il prossimo 30 settembre con la presentazione di una proposta di legge ad hoc da parte della Giunta.
    Una volta a regime il nuovo assetto prevedrà un direttore per area vasta, un comitato operativo (composto dai direttori generali delle aziende sanitarie e dal direttore generale dell’Estar) e la conferma del ruolo del dipartimento interaziendale, quale strumento organizzativo delle aziende di unità sanitarie locali, dotato di un’assemblea e di un coordinatore. La zona-distretto viene confermata come ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti le reti territoriali sanitarie, socio-sanitarie e sociali integrate. Dal 1° gennaio 2016 nasceranno quindi tre aziende Usl, una per ciascuna delle aree vasta, dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia imprenditoriale.”
    http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=26541
    Gli articoli 9, 10 e 11 disciplinano la governance del nuovo servizio sanitario, rispettivamente al livello regionale, aziendale e zonale.

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